Albiandrologia

Varicokele, herevisszér tágulat

A varicokele a here körüli vénák tágulatát jelenti. Ennek az oka a vénabillentyűk elégtelensége, a ondóvezetéket körülvevő izmok gyengesége illetve a bal véna merőleges vesevénába ömlése (emiatt a varicokele 95%-ban bal oldali).

A pontos ok, hogy a herevisszér tágulat (varicokele) miért okoz meddőséget jelenleg sem ismert teljesen. Csökkent véráramlás miatt kialakuló fokozott herén belüli nyomás a here sorvadáshoz, csökkent heremérethez vezet. Emelkedik a vénás pangás miatt a here hőmérséklete, ez károsítja a spermium termelést. Egy másik ok szerint a vénás visszaáramlás miatt a vese vénából toxikus anyagok kerülnek a heréhez.

A varicokele előfordulása 15-20%.

A varicokele a férfi meddőség második leggyakoribb oka.

Varicokele klinikai képe

A varicokele okozhat csökken spermiumszámot, csökkent mozgási paramétereket és morfológiát. A varicokele gyakran megtalálható azoospermia esetén (nincs az ondóban spermium). Gyakran az FSH emelkedik a károsodott csírahám miatt, ha az FSH magas műtéti eredményesség tekintetében rossz prognózist jelent. Előfordulhat here fájdalom és here húzó érzés főleg hosszabb állás vagy erős fizikai munka után. Szoros alsónadrág is fokozhatja a problémát.

Varicokele diagnózisa

Tapintással állva !!! kell vizsgálni, az úgynevezett Valsalva manőverre (erős hasprés) fokozódik a tágulata. Hosszan fennálló varicokele csökkenti a here méretét és konzisztenciáját.

Stádium beosztás

  • I. Fokú tágulat csak Valsalva manőverre tapintható.
  • II. Fokú tágulat egyértelműen tapintható
  • III. Fokú tágulat szemmel látható vénás tágulat

A III. fokú here visszértágulat könnyen diagnosztizálható, a kisebb fokú visszértágulat diagnózisa nehezebb lehet, főleg kövérebb betegnél vagy előzetes műtét esetén.

A diagnózis egyértelmű színes ultrahang vizsgálattal lásd here UH vizsgálatok.

A műtéti eredményességet több tényező is befolyásolja például a varicokele nagysága, mióta áll fent, van-e jobb oldali visszértágulat.

Varicokele műtéti indikációi (minimális kritériumok) (EAU irányvonalak)

Még néhány érv a varicokele műtét mellett. Az 1992-es évektől terjedt el az a nézet, hogy az inszemináció, illetve mesterséges megtermékenyítés, sikeressége sokkal nagyobb, emiatt nem érdemes a varicokele műtétet elvégezni rossz spermakép esetén. Ezt teljesen rossz szemlélet, összehasonlítva a varicokele műtét sikerességét, árat és nem utolsósorban a kockázatát a lombik programmal szemben.

Varicokele sebészi módszerek

Többféle módszer létezik:

  • magas lekötése
  • subinguinális műtét
  • laparaszkopos megoldás
  • mikrosebészeti módszerek

Leggyakoribb az úgynevezett subinguinális mikrodisszekciós módszer.

A műtét során a hímvesszőgyök szintje felett ejtett lágyéktáji kb. 2-3cm-es metszésből előemeljük a funikulust, megnyitjuk és a tág vénákat átvágjuk. A vénák nem kerülnek eltávolításra. Ezáltal a vér csak az ondóvezeték melleti vénákon áramlik vissza. Megszűnik a kóros pangás és a reflux.

A műtétet altatásban végezzük. A beteg műtét napján hazamehet. A műtét után kb. 2 hét pihenés javasolt. 3-4 hét múlva lehet sportolni vagy nehezet emelni. A műtétet követően here körüli vizenyő vagy here gyulladás is nagyon ritkán átmenetileg kialakulhat.

Ha a nyirokkeringés is károsodik here vízsérv (hydrokele) is létrejöhet. Ez az estek néhány százaléka (2-5%).

A műtét után 4-6 hónappal ismételt spermatogram elvégzése javasolt.

A műtét után 60-70%-ban javulnak a spermaparaméterek és 40-60%-ban a jön létre terhesség.

A herebiopszia műtéti indikációja

    1. azoospermia (nincs spermium az ondóban, lehet elzáródásos vagy nem elzáródásos ok)
    2. here microlithiázisa (UH képen kis meszesedések a herébe) - heredaganat megelőzése miatt
    3. felnőttkori rejtett heréjűség - spermatogenezis megitélése illetve heretumor gyanú kizárása miatt
    4. ellenoldali heretumor miatt

A herebiopsziát leggyakrabban azoospermia (hímivarsejt teljes hiánya az ondóban) miatt végezzük. Azoospermia oka lehet elzáródás, azaz valamilyen ok miatt nem tudnak ürülni a hímivarsejtek. Elzáródás nagyon gyakran a mellékherében alakul ki legtöbbször gyulladás következtében, de kialakulhat az ondóvezetékben és a prosztata szintjén is. Az ondóvezeték elzáródás gyakran korábbi művi meddővé tételből ered. A prosztata szintjén sok esetben különböző cysták vagy fejlődési rendellenesség okozza a problémát. Nem elzáródásos azoospermiában esetén valamilyen hereszövet működési zavar okozza a problémát. Ezekben az esetekben sokszor a spermium érés különböző zavarai láthatóak. Az elzáródásos azoospermiák esetén elég lehet csak egyik heréből mintát venni, a nem elzáródásos esetek lehetőség szerint mindkét heréből (ha van) mintát kell venni. A műtét előtt szükség van hormon vizsgálatra (FSH, LH, tesztoszteron, prolaktin), genetikai vizsgálatra és here ultrahangra. Ezt a három vizsgálatot minden esetben el kell végezni. A hormon vizsgálat és here UH is nagyon értékes információt nyújt a here állapotáról.

Azoospermia esetén fontos a genetikai vizsgálatok elvégzése is (XY nemi kromoszoma, Y kromoszóma mikrodeléció).

A herebiopszia kivitelezése

A herebiopsziát többféle módon végzik, mivel a herében a spermatogenezis nem mindenhol egyforma, ezért úgynevezett térkép biopsziát kell végezni mindkét heréből.

Újabban úgynevezett mikrosebészeti térképbiopszia is végezhető, amely során csak nagyon kis mennyiségű hereszövet került eltávolításra.

Léteznek különböző minimál invazív típusú biopsziák is.

Minden egy a lényege, hogy életképes spermiumot nyerjünk a mesterséges megtermékenyítéshez.

A műtét során a herezacskó középső részén ejtett 2-3 cm-es metszésből a herét feltárjuk, a here alsó és felső pólusából mintát veszünk. Nagyon fontos a kivett minta szövettani vizsgálata és fagyasztása (kriopreservatio) történő küldése.

A kriopreservatio módszerével a női ciklus idejétől függetlenül lehet a mintát felhasználni, tehát a herebiopsziás mintavételnek nem a peteleszívás napján kell történnie. Sikeresség szempontjából a nem elzáródásos azoospermiák esetén fagyasztott mintákat használva kissé alacsonyabb, míg elzáródásos azoospermiák esetén ugyanannyi a terhesség esélye, mint a peteleszívással egy időben végzett nem fagyasztott mintavétel.

A nem azoospermiás esetekben a friss szövetmintából kinyert hímivarsejtekkel jobb a petesejtek megtermékenyülési aránya illetve amikor nagyon kevés hímivarsejt található friss minta esetén kisebb a veszteség, mint a fagyasztott spermiumok esetében.

A kivett minták szövettani értékelése szükséges.

A szövettani eredmények az alábbiak lehetnek

    1. csökkent az úgynevezett kiérett spermiumok száma
    2. a spemiumok érése csak egy bizonyos szintig jut el ez az érési gátlás jelensége
    3. a herében nincsenek spermium ős sejtek, csak az úgynevezett dajka sejtek ez a Sertoli sejt szindróma (SCO)
    4. ha az őssejtek (spermatogoniumok) és a dajka sejtek (Sertoli) is hiányoznak, a csatornák fala heges megvastagodott ezt a jelenséget tubuláris hegesedésnek (tubular shadow) nevezik
    5. ha sok a sokmagvú sejtek száma, osztódási eltérés látható ezt megalospermatocyta-nak nevezzük
    6. a mintában lehetnek daganatsejtek, daganat gyanús sejtek és a microlithiais nevű eltérés is